无精子症是造成男性不育的主要原因之一，而睾丸显微取精术在这种疾病的治疗中有很重要的作用。那么睾丸取精技术怎么操作呢?下面随小编一起来看看吧。
睾丸取精技术的发展和卵细胞胞质内单精子注射技术的成熟使无精子症患者生育有血缘关系子代成为可能。然而，传统取精术只能为少部分的患者成功取精，因此如何提高取精术的精子获得率成为目前研究的重点。近年来研究显示，睾丸显微取精术可能比传统取精术更具优势，但也存在一定的局限性。
来自南京医科大学基础医学院、第一临床医学院的唐金鑫、宋乐彬就睾丸显微取精术的特点、取精前预测指标、精子获得率、术后并发症以及需要进行改进和探索的问题等进行综述;由南京医科大学第一附属医院泌尿外科的秦超审校。原文发表于《中华男科学杂志》2016年8月第22卷第8期。
非梗阻性无精子症(non-obstructiveazoospermia，NOA)患者不存在输精管梗阻，而表现为精子产生极少或不产生，导致精液中没有精子。NOA的病因可能是基因缺陷(如性染色体异常、Y染色体的易位和缺失)、隐睾、睾丸扭转、辐射和毒素等。Jarow等研究发现，大约10%的男性不育由NOA引起。现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸(fine-needleaspiration，FNA)、开放性睾丸活检术(testicularspermextraction，TESE)和睾丸显微取精术(microdissectiontesticularspermextraction，MD-TESE)。在传统FNA的基础上，有学者通过在睾丸的赤道平面和两极选取多个不同区域进行多次、多部位“地图式”的穿刺，以提高精子的获取率，称为地图式取精术。睾丸取精术和卵细胞胞质内单精子注射(ICSI)结合使用，使得NOA患者也能拥有健康且有血缘关系的子代。但睾丸取精术中TESE的定位精准度较差，1999年Schlegel首次报道了MD-TESE，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于20～25倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。一方面，这些较饱满、不透明的生精小管含有精子的可能性更大;另一方面，显微镜下操作也可以更好地识别被膜下血管以降低血运阻断的风险。多年实践显示，虽然MD-TESE较传统取精方法更具有效性和安全性，但仍只能在部分NOA患者中取得成功，故如何提高其精子获得率(spermretrievalrate，SRR)成为研究重点，而取精前的预测指标也是近年来相关领域的研究热点。本文就MD-TESE取精前预测指标、SRR、术后并发症，以及需要改进和探索的问题等进行综述。
1、MD-TESE在NOA中的应用概述
1.1、发展回顾
1995年Donoso等在临床上首先采用了TESE，并随之成为NOA取精的金标准。在开放性睾丸活检的基础上，相继出现了FNA、粗针穿刺抽吸(large-needleaspiration，LNA)、粗针切割活检(large-needlecuttingbiopsy，LNCB)等技术。1999年Schlegel首次报道了MD-TESE，其许多优点使其成为近年来发展最快的取精技术。近十几年来，男性不育显微外科技术在我国发展迅速，尤其是近10年间多位年轻医生赴美国康奈尔大学男性生殖医学和显微手术中心接受由PhilipS.Li(李石华)、MarcGoldstein和PeterSchlegel主持的康奈尔大学男科显微外科手术技术培训，使得北京、上海、广州、大连、重庆、成都和江苏等多家医院都相继开展了男科显微外科手术。
1.2、适应证与禁忌证MD-TESE与ICSI联合使用
几乎适用于所有NOA患者，甚至对传统TESE治疗失败的患者也有一定的疗效。但为了减少不必要的经济损失和术后并发症，临床上一般选择SRR可能较高的NOA患者进行手术。睾丸穿刺活检会造成创伤且易引起一些术后并发症，所以一般先采用无创指标对患者进行术前评估;如无法准确评估，则采用睾丸活检术明确诊断，符合手术要求者再行MD-TESE。SRR较高的NOA类型有:Klinefelter综合征、血清卵泡刺激素(FSH)较低或睾丸体积较大、隐睾、AZFc缺失等。为避免失血过多，临床上一般不对凝血功能障碍患者实施MD-TESE。而AZFa、AZFb或Yq缺失的NOA患者行MD-TESE的取精成功率几乎为零，故不建议行MD-TESE。关于术前用药提高SRR的相关研究较少，具体的用药策略也有待进一步完善。
1.3、操作方法
因为MD-TESE与ICSI常联合使用，一般为避免精子冷冻受损，选择取精的时间与女方的取卵时间同步。MD-TESE操作中切口的选择很重要，在Schlegel首次报道的MD-TESE术中，术者先在6～8倍的手术显微镜下分辨血管，沿着白膜上无血管的赤道平面做一较大的切口。不同的医学中心探索出多种手术方法，主要体现在切口选择以及精子检出方法的多样化。在切口选择上，与Schlegel选择白膜赤道面不同，Silber则沿着冠状面广泛切开白膜，在16～40倍显微镜下寻找管径较粗、颜色不透明的生精小管并切下。前者出血少但视野局限，后者术野良好但损伤白膜下血管的可能性也增大。精子检出的方法主要有3种，包括Schlegel采用的机械切碎、EI-Haggar等采用的机械切碎和细胞裂解液以及Aydos等采用的机械切碎和酶消化。取精后如需要冷冻精子，可采用玻璃化冷冻对精子进行冷冻和复苏，该方法是在极高的冻融速率下操作，从而避免精子内外形成冰晶并减少机械性损伤。获得卵子后，采用ICSI受精。
